新生儿进了重症监护病房后……

杜燕燕 晁爽

读者来信

我的孩子32周就出生了,是个早产儿。因为肺功能不全,呼吸窘迫,被送进了NICU。按照医院规定,父母每周只能探视一次。医生说可能需要住院治疗1个月,我心里忐忑不安,无法想象他离开妈妈的生活。我想知道,孩子在NICU里会得到怎样的照顾,早产儿的养护对于家长来说有多难?

新生儿重症监护病房(NICU)对于大多数人来说,是一个陌生又感到沉重的地方。因为来到这里的都是出生28天内的新生儿,他们因为早产等各种原因存在不同程度的生命危险。当宝宝住进NICU时,大部分家长都会不知所措,“刚生下来就得住院,多遭罪啊!”“宝宝这么小,我都没看清长啥样就得分开!”“宝宝发育得好吗?能吃吗?哭了有人管吗?”……

NICU里究竟什么样?早产宝宝回家后需要注意什么?以后能和别的孩子一样正常成长吗?让我们这些长期在这里工作的人来告诉你一个真实的NICU。

1 NICU可以为孩子做什么

NICU病房24小时有专人看护。医生每天会针对宝宝的查体、化验结果等调整治疗计划。新生儿护士则守在宝宝床边,给他们输液、喂药、喂奶、称重、换尿布,以及安抚。她们之间的对话一般是这样的:“我的宝儿怎么样?”“噢,那个宝儿昨天可乖了。”……

在NICU里,除了医生和护士的专业照护,还有许多设备为孩子们的健康保驾护航。

“独立房间”——保温箱

保温箱是宝宝在NICU的“独立房间”,它的功能是保持恒温、恒湿,提供最适合宝宝的环境,保持体温,并且做到跟外界相对隔离,减少感染的机会和噪音。

宝宝在保温箱里面是不穿衣服的,这样方便医护人员观察他们的肤色变化、呼吸状况。护士还会用棉质的毯子围在宝宝周围,形成“鸟巢”式构造,让宝宝随意伸手伸脚时就像在妈妈子宫里一样,能触碰到东西,增加安全感。

“标配”——心电监护仪

心电监护仪是NICU非常重要的“标配”仪器,几乎每个宝宝都会用到。它通过贴在孩子皮肤上的传感器持续监测呼吸、心率、血氧饱和度,还可以监测血压,有异常变化会发出警报声。医护人员会时刻关注心电监护仪屏幕上的重要数字,及时作出处理。

“高级支持”——呼吸机

呼吸机是NICU的重要仪器,总是在危重且紧急的关头充当重任。当早产儿肺部发育不成熟,或者新生儿存在肺部疾病不能完全自主呼吸时,就需要用到呼吸机。一般有创呼吸机是需要气管插管的,而无创呼吸机是通过一个鼻塞子提供一定压力的气体来帮助宝宝通气,直到过渡为宝宝能自己呼吸后撤机。

“退黄”必用——蓝光灯

黄疸是许多新生儿都会出现的生理症状,尤其是早产儿黄疸出现得更早、持续时间更长。如果严重则需要干预,这时蓝光灯就派上用场了。目前,蓝光照射是“退黄”最有效的方法。

“静脉通路”——留置针和PICC

大部分进入NICU的宝宝都需要静脉补液或者静脉输注药物治疗,这时候就要开放静脉通路,首选静脉留置针。但较小的早产宝宝由于胃肠道发育不成熟,短期内不能经口摄入足够能量,预估输注静脉营养的时间较长,我们会选择留置PICC(经外周静脉穿刺中心静脉置管)。这种置管技术保留时间长,避免了多次穿刺的痛苦,还可以输注渗透压较高的液体。

为了避免感染,大多数医院都规定,父母一周只能探视NICU里的孩子一次。那么,宝宝在住院期间,父母能做什么呢?刚刚经历生产的妈妈,会对宝宝进入NICU很焦虑,但请相信医护人员,配合治疗。母乳是宝宝最好的食物,妈妈应尽量在生后0.5-1小时拿吸乳器刺激乳汁分泌,同时保持好心情,每日将储存好的母乳送到NICU病房。母乳喂养还可以缩短宝宝的住院时长。

当早产儿生命体征平稳以后,爸爸妈妈们可以参与“袋鼠式护理”,即把宝宝抱在胸前,直接跟妈妈的皮肤接触。这样可以促进母乳喂养和宝宝各项生命体征平稳,同时也可以缓解妈妈的焦虑。

2 母乳量充足也需添加强化剂

早产宝宝在NICU克服了重重困难终于可以跟妈妈回家了。看着娇小的宝贝,怎样喂养,并确定宝宝各方面发育正常?这成为了困扰父母的又一问题。

如何选择乳类

由于早产儿在出生胎龄、宫内生长状况、住院期间营养策略、并发症严重程度等方面的差异,使得出院时的营养状况亦有很大差异,因此回家后的喂养方式也有很大不同。根据宝宝的状况及妈妈母乳量的不同,有以下选择:母乳、母乳+强化剂、早产儿配方奶、早产儿出院后配方奶、普通婴儿配方奶等。

每种乳类的能量密度及营养成分不同,该如何选择呢?

母乳对早产儿有特殊的生物学作用,是早产儿的首选喂养方式。但即便是母乳量充足的情况,也难以满足早产儿完成追赶性生长时的能量需求。所以,胎龄<34周、出生体重<2000克的早产儿需要加入母乳强化剂(只可加至母乳中,不能单独冲调或加入配方奶中)以增加母乳中的营养,从全量强化至半量强化,最后达到追赶目标后停止强化。

对于母乳量不足的情况,为孩子选择乳类的一般规律为:母乳+早产儿配方奶→母乳+早产儿出院后配方奶→母乳+普通配方奶。其过渡的时间,以及母乳为直接喂养还是强化后喂养,需要专业医生视情况而定。其中早产儿配方奶相当于全量强化母乳的能量,早产儿出院后配方奶则相当于半量强化母乳的能量。

此外,早产儿的辅食添加原则与足月儿相同,从一种到多种、从少到多、从稀到稠,一般矫正月龄4-6月即可在医生指导下逐渐添加辅食。

能否实现追赶性生长

父母想知道宝宝长得好不好,首先明确两个概念。

一是矫正月龄。由于孩子提前出生,不能拿他跟相同时间出生的足月儿相比。矫正月龄是以胎龄40周(预产期)为起点计算的年龄,计算公式:矫正月龄=[实际月龄-(40-出生周数)/4]。比如,32周的早产儿,实际月龄为生后3月,矫正月龄则为生后1月,即[3-(40-32)/4]=1。

二是追赶性生长。由于孩子早产,受某些病理因素的阻碍会导致生长迟缓,一旦去除这些阻碍因素,孩子就会生长加快,迅速接近原来的生长指标。最佳追赶时期为出生后第1年,尤其是前6个月。

怎样判断早产宝宝有没有实现追赶性生长?新手父母需要用矫正月龄,对照查看两张生长曲线图来评估发育指标。

矫正胎龄40周前:参照2013年Fenton早产儿生长曲线评估发育指标,适于胎龄儿(指婴儿的出生体重在同胎龄平均出生体重的第10至90百分位)需达到P25-P50,小于胎龄儿(指婴儿的出生体重低于同胎龄平均出生体重的第10百分位)需大于P10,视为追赶生长较为满意,同时需避免体重/身长大于P90。这个阶段的生长速率为平均每天增长15克至20克。

矫正胎龄40周后:参照世界卫生组织0-3岁儿童体格生长曲线评估发育指标,适于胎龄儿需达到P25-P50,小于胎龄儿需大于P10,视为追赶生长较为满意,同时需避免体重/身长大于P90。

那么,早产儿半岁内的生长速率达到多少算满意呢?可以看下面这个表格。

3 接种疫苗有何讲究

在NICU里被精心养护数日,甚至数月的早产宝宝出院后,对父母的考验才刚刚开始,还有很多注意事项需要了解。

首先是护理。注意保暖,室温保持在24℃至26℃,湿度55%至65%。每天给房间通风换气至少20分钟,通风时把孩子抱到其他房间,关窗后待室温恢复再把孩子抱回来。洗澡时间最好在喂奶前后1小时,环境温度26℃至28℃,水温38℃至40℃。每日固定时间测体重,比如,在喂奶前。

抚触可以选择在吃奶后1小时至2小时清醒时进行,这样有助于促进孩子智力发育,减少哭闹,同时辅以腹部按摩帮助孩子消化。注意,接触孩子前要清洁双手,做好奶具消毒,尽量限制来访客人,避免感染。

其次是营养素的合理补充。营养素补充主要涉及维生素A、D和铁剂。早产儿、低出生体重儿维生素D的推荐摄入量为800-1000IU/d,3月龄后改为400IU/d,直至两岁。早产儿维生素A的推荐摄入量为1332-3330IU/(kg.d),出院后按下限补充。由于早产儿体内铁的贮存量少,为预防缺铁性贫血,出生后2周至4周开始补充元素铁2mg/(kg.d),直至矫正年龄1岁。此外,食用母乳强化剂、强化的配方奶及其他富含铁的食物,酌情减少铁剂补充量,可定期监测血红蛋白含量了解贫血情况。

第三是接种疫苗。宝宝出生后需要接种的疫苗为乙肝疫苗和卡介苗,但由于早产宝宝出生时体重低、生命体征不稳定以及治疗期间用药的影响,部分早产儿不能马上接种疫苗。当宝宝生命体征稳定,矫正胎龄>37周、体重达到2.5kg时,可以接种卡介苗。乙肝病毒抗原阴性母亲所生的早产宝宝生命体征稳定且体重≥2000g,即可接种乙肝疫苗。之后的免疫接种程度可以在儿科医师的评估下,按照实际月龄与足月儿的免疫程序一样进行疫苗接种。

第四是随访。早产儿,尤其是高危早产儿必须定期到新生儿专业门诊随访,医生会进行体格发育各项指标监测、神经行为发育监测、眼科及听力随访、各系统相关并发症及发育障碍的识别和治疗,同时为父母提供咨询。高危早产儿矫正12月龄后,连续两次生长发育评估结果正常,就可转为低危早产儿管理。低危早产儿的体格生长及神经行为发育评估正常,当实际年龄满24月龄可停止随访,暂时不能结束者延长至36月龄。

(作者:清华大学附属北京清华长庚医院儿科医师、副主任医师)

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